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医汇心脏健康网首页 > > 培训资讯 > 孙兴国:经皮冠状动脉腔内血管成形术改变稳定性冠心病患者整体功能的临床研究

孙兴国:经皮冠状动脉腔内血管成形术改变稳定性冠心病患者整体功能的临床研究

发表于 2016-09-03 13:50:25
【摘要】

目的:

应用症状限制极限负荷心肺运动试验(CPET)评估稳定性冠心病患者经皮冠状动脉腔内血管成形术(PCI)治疗前后的整体心肺功能变化。方法:入选2014 年8 月至12 月在本院经冠脉造影和心脏超声等检查诊断为稳定性冠心病患者59 例,择期行PCI 治疗31 例(PCI 组),另单纯药物保守治疗28例为对照组。患者治疗前、后均进行CPET。

结果:

所有患者均安全完成CPET,无任何并发症。药物对照组治疗前后所有功能指标均无明显变化(P>0.05)。PCI 组治疗后仅无氧阈、峰值摄氧量和峰值氧脉搏比治疗前明显提高(P<0.05),其他指标变化不显著(P>0.05)。CPET 评估个体化分析发现PCI 组治疗后升高(≥ 10%)峰值摄氧量和峰值氧脉搏比例明显高于对照组(P<0.05)。

结论:

PCI 通过冠状动脉血运重建可明显改善患者心肺功能,提高运动能力。CPET 是客观定量评估冠心病治疗效果的一种客观、定量、安全、有效方法。

经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneouscoronary intervention,PCI) 是稳定性冠心病血运重建治疗的重要手段之一,可以明显改善患者生存率和缓解胸闷胸痛症状。心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET) 可对运动中的受试者进行连续的心电图、血压及气体代谢参数的监测,定量评价心肺功能,是一种相对无创性评价心肺储备功能和运动耐力的检测方法[1-3]。本研究旨在应用CPET 评估稳定性冠心病患者经皮介入治疗前后的心肺功能变化。

1 对象与方法

1.1 对象

连续入选2014 年8 月至2014 年12 月在我院进行正规冠心病二级预防药物治疗的稳定性冠心病患者,择期进行PCI 的31 例。另外28 例单纯药物治疗患者作为对照。稳定性冠心病入选标准:⑴慢性稳定性劳累型心绞痛患者;⑵以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者( 如低危不稳定性心绞痛、可疑的无症状缺血性心脏病患者)[4,5]。排除标准:⑴既往心肌梗死或冠状动脉血运重建治疗(包括PCI 或CABG);⑵慢性阻塞性肺病、肺心病或肺血管疾病;⑶急性心肌梗死;⑷Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞;⑸二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等瓣膜性或风湿性心脏病、急性心包炎、心肌病等;⑹血栓性静脉炎或心内血栓;⑺严重的室上性或室性心律失常;⑻未控制的高血压;⑼ PCI 术失败:定义为术后罪犯血管血流未达到TIMI Ⅲ级或出现其他严重并发症,包括紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)、心源性死亡等。所有患者术前、术后进行心脏超声检查。

1.2 仪器设备及定标准备

采用德国Cortex 公司(Metalyzer 3B)CPET 系统一体机,完成心肺功能、全导联心电图、无创血压、氧饱和度和气体交换测定。每天均需严格对仪器进行多级定标后,才用于患者的CPET[ 6 -8]。

1.3 冠状动脉造影PCI 和药物治疗

所有患者术前使用负荷剂量阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg,血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂的使用由手术操作者决定。PCI 时给予普通肝素5000 U,以标准技术行冠状动脉造影及支架术。PCI 治疗者全部为冠脉主要分支狭窄≥ 75%。PCI操作成功定义为支架释放后残余狭窄<20%及靶血管心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI) 血流3 级。所有患者置入药物洗脱支架(DES)。术后常规给予阿司匹林100 mg,每日一次,推荐终身应用;氯吡格雷75 mg,每日一次,至少使用1 年;其他冠心病二级预防药物。

1.4 规范化CPET 实施

所有入选患者在治疗前1~2 周和PCI 治疗后1~4 周,药物对照治疗4 周后进行CPET,期间患者用药方案保持不变。采用功率自行车递增功率(Ramp)CPET 方案[1, 9]。在医生的安全监护下进行症状限制性极限CPET[1, 3, 10, 11]。同步测定、记录每一次呼吸时的气体交换指标、心率、血压、心电图和血氧饱和度等各项功能性指标,监测患者直到恢复正常生理状态。

1.5 CPET 功能指标标准分析

试验结束后作CPET 数据标准分析[10 -13],计算出无氧阈、峰值摄氧量、峰值氧脉搏等指标,然后分别进行CPET 功能指标整组和个体化分析。每个患者重要指标升高≥ 10% 为升高,升高和下降幅度在10% 以内为不变,降低≥ 10% 为下降。

1.6 统计分析

所有资料采用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计量资料以平均数± 标准差(x±s)表示。治疗前后比较使用配对t 检验,组间比较使用独立样本t检验。计数资料组间率的比较使用卡方检验。

2 结果

2.1 患者基线一般性资料

PCI介入治疗组和单纯药物治疗对照组在年龄、性别、体重指数,患糖尿病、高血压、高胆固醇血症及吸烟等方面情况相似(表1)。冠状动脉造影和介入治疗情况,多支血管病变15 例(48.4%),靶血管分布情况见表2。

2.2 安全实施CPET

所有的患者均为窦性心律,个别患者在运动过程中出现室性或房性早搏或胸闷不适,但在运动结束后即消失。心肺运动试验过程中均无严重并发症出现。
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2.3 CPET 功能指标整组分析


两组患者治疗前后的静息心率、峰值心率、静息收缩压、静息舒张压、峰值收缩压、峰值舒张压、左室射血分数均无明显变化(P>0.05),但PCI 治疗组无氧阈、峰值摄氧量、峰值氧脉搏均比手术前明显改善,两组间比较也有统计学意义(P<0.05,表3)。

2.4 CPET 功能指标变化的个体化分析

PCI 组31 例患者术后无氧阈升高20 例(64.5%)、不变8 例(25.8%)、下降3 例(9.7%),

28 例对照组患者无氧阈升高13 例(46.4%)、不变10 例(35.7%)、下5 例(17.9%),组间比较无显著统计学差异(P=0.375)。PCI 组患者术后峰值摄氧量升高19 例(61.3%)、不变8 例(25.8%)、下降4 例(12.9%),对照组患者峰值摄氧量升高6 例(21.4%)、不变17 例(60.7%)、下降5 例(17.9%),组间比较有显著统计学差异(P=0.007)。PCI 组患者术后峰值氧脉搏升高23 例(74.2%)、不变2 例(6.5%)、下降6 例(19.3%),对照组患者峰值氧脉搏升高11 例(39.3%)、不变10 例(35.7%)、下降7 例(25.0%),组间比较有显著统计学差异(P=0.009,表4)。

3 讨论

3.1 CPET 评估冠心病PCI 和药物治疗效果

PCI 术是目前治疗冠心病的重要手段,介入治疗术后我们可以从影像学上判断介入即刻手术效果、血流恢复情况,但介入手术对于冠心病患者整体心肺功能情况的影响如何还需要一个有效的定量判断,以指导进一步优化生活方式和康复运动。心肺运动试验(CPET) 是受试者从静息状态到运动负荷下全程进行连续的心电图、血压及气体代谢参数的监测,定量评价整体上的心肺代谢等功能[1,2]。CPET 强调运动时心肺功能的相互作用和气体交换作用,强调外呼吸和细胞呼吸耦联。CPET 是综合心与肺及其调控,以及肌群代谢在人体内的相互联系,特别强调心肺代谢功能客观定量的一体化联合测定,是目前唯一能够一次试验全面评估人体整体多系统功能的临床检测技术,为一种无创伤、客观、

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定量、连续、可重复多次的临床检测方法[1-3]。

本研究采用CPET,同步监测心血管系统和气体交换指标,测定无氧阈、氧摄取量、氧脉搏等,系统地评价稳定性冠心病患者PCI 术前后的心肺功能状态。本研究显示,介入治疗前后患者静息心率、峰值心率、静息收缩压、静息舒张压、峰值收缩压、峰值舒张压、左室射血分数均无明显变化,但峰值氧耗量、无氧阈值和氧脉搏均显著改善,提示成功介入治疗后稳定性冠心病患者心肺功能明显改善,这与既往研究结论一致[14]。成功PCI 手术解除罪犯血管阻塞,改善罪犯血管支配心肌血流,提高整个心肌组织功能,包括心肌收缩力、顺应性和室壁运动协调。心肌功能改善提高人体体循环和肺循环输送氧气和二氧化碳效率,有更多的氧气输送到外周组织,尤其是骨骼肌,从而有效提高了峰值氧耗量、无氧阈值和氧脉搏,改善患者运动能力。

本研究还发现,PCI 治疗前后短期内左室射血分数无明显提高,而仅CPET 指标改善,提示CPET 可评价更为敏感反应心功能变化。CPET 可无创检测冠心病患者的功能状态,无氧阈值、峰值氧耗量与峰值氧脉搏值越低,累及的冠状动脉越多,左心室功能越差[15]。Adachi 等[16] 采用CPET 发现,介入治疗后4 个月经冠状动脉造影证实无再狭窄的患者,氧耗量时间常数比术前显著缩短,峰值氧耗量比术前显著增加;而再狭窄的病例,这些参数均无改善。

3.2 CPET 功能评估指标的个体化分析可以直接指导具体患者的个体化治疗

本研究发现,PCI 组患者术后峰值摄氧量和峰值氧脉搏升高比例明显高于对照组,统计学有显著意义。PCI 组患者术后无氧阈升高比例也明显高于对照组,但未达有统计学意义差别,可能与入选例数比较少有关。本研究发现,尽管PCI 治疗可整体改善冠心病患者心肺功能,但个体表现有明显差异。临床医疗实际上是根据每一个患者具体情况而进行个体化优化治疗具体实施的一门科学。个体化分析还特别有助于同时优化考虑以运动康复作为现在常规治疗的一种重要补充,针对不同患者制定不同的运动强度和康复方案,可以达到更安全和更有效的干预[17]。

综上所述,稳定性冠心病患者在治疗前后均可以安全完成症状限制性极限CPET。PCI 可显著提高冠心病患者心肺功能状态,CPET 可以客观、定量、精确地评价冠心病患者的疗效,指导康复运动具有极其重要的价值和意义,值得临床推广和应用。

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