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医汇心脏健康网首页 > > 首页政策 > 杨跃进:建立医疗质量监测、指导和普及推广平台

杨跃进:建立医疗质量监测、指导和普及推广平台

发表于 2014-09-11 12:43:51
中国医学科学院阜外心血管病医院副院长  杨跃进

最近,为进一步明确二级、三级医院的功能定位,国家卫生计生委正在征集关于这两级医院的医疗服务能力的意见,尤其重视了临床专科发展水平,并提出了住院死亡率的硬性指标。如二级医院住院患者死亡率≤4.0%,三级医院住院患者死亡率≤0.8%。显而易见,国家将降低住院死亡率和改善患者预后等结局指标作为了衡量医院服务能力的重要指标,这对于各级医院努力提高急性心肌梗死的救治水平尤其重要。

我国心肌梗死面临诊疗挑战

急性心肌梗死是常见的急危重症,约1/3的心肌梗死患者为致死性。根据近期在柳叶刀杂志公布的China-PEACE研究资料,在2001~2011十年间,我国因ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)而住院的患者人数增加了3倍。过去20年间,我国冠心病死亡翻了一番,每年达100万人。据世界银行估计,至2030年,我国患心肌梗死的人数将达2300万。

急性心肌梗死又是可治的。国际上已制订指南并数次更新,形成了诊断以心肌坏死标志物为最终证据,救治以强化药物治疗为基础、早期再灌注治疗为首选的诊治新模式,成效显著,国外发达国家的心肌梗死病死率已从10%左右降至5%左右。

我国心肌梗死的诊断和救治水平也随国际水平提高而提高。但多项研究表明,我国心肌梗死存在再灌注率较低,出院后致死率较高的问题。而且诊疗过度和标准治疗不足并存,诊断延误、再灌注治疗时间耽搁、策略不当及其他治疗措施欠规范等问题和原因。

2011年,阜外心血管病医院作为牵头单位,启动了国家十二五攻关项目心血管疾病关键治疗技术临床多中心研究信息平台研究项目,目前已进行近3年的研究工作,已经初步建立了心肌梗死、心力衰竭、心律失常介入治疗和冠状动脉旁路移植手术等几种疾病的临床注册研究平台。其中,中国急性心肌梗死注册研究(CAMI)纳入了全国30多个省市108家医院,在1年半的时间内收录了在发病1~7天的2.3万例患者资料,初步分析发现,我国在急性心肌梗死救治方面,由于不同医院对有效的治疗策略的使用存在巨大差别,导致部分医院的心肌梗死病死率仍较高,可达10%以上。

在我国心肌梗死的发病率与病死率上升的严峻形势下,针对不同级别的医院、不同级别的医生、不同严重程度病情的心肌梗死患者,如何有效降低心肌梗死病死率成为重大命题。

提高诊疗质量,路在何方?

制订和颁布指南的意义是为规范医生的行为,但事实上,对医院和医生进行指南的培训和推广很容易,实际的有效转化较难,指南本身不能消除或减少指南和实践之间的差距。指南仅能告诉我们该做和不该做的问题,但不能告诉我们怎么做、怎样做最好,这需要每个医生对临床问题的理解和智慧。

临床路径规定一种疾病的诊疗规程,对医疗过程预先设定目标,作为临床医生对病人实施诊疗的依据,也可作为医管部门对医疗进程进行监控和评价,但我院高润霖牵头进行的CPACS-2研究实施了以临床路径为主的干预策略显示,临床路径对某些过程指标并没有影响,如对急性心肌梗死进行快速再灌注的两项指标,包括从到达医院至溶栓时间和从到达医院至球囊扩张时间,均没有改善。

死亡率下降必然是医疗质量提高的结果,但死亡率下降是一个“结局指标”。达到“结局指标”的改善,必然要抓“过程指标”。强调过程指标的意义在于,对医疗过程进行监管,尽早发现和确定问题的所在,对发现的问题及时纠正,发现潜在的影响结局的因素,最终改善结果。欧美等发达国家的经验表明,建立能够持续性地进行临床疾病诊疗质量监测平台,并向公众报告结果,能够提高医疗质量,最终降低死亡率。至于死亡率能够降低多少,可能还取决于医生的智慧、经验以及操作因素。

对于心肌梗死的救治,一些治疗可明显减少心肌梗死的病死率,这些指标可以作为过程质量评价的指标,其中包括:对发病12小时内的ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注治疗(溶栓或急诊介入治疗)、开始再灌注的时间和应用有循证医学证据的药物等。

建立心血管专业合作平台

众所周知,我国医疗技术水平较高、病人信得过的“大医院”(三级医院)有限,大多数病人都涌向“大医院”。但心肌梗死是急危重症,需要尽快开通闭塞的冠状动脉,才能挽救濒死的心肌,时间就是生命,不能依赖大医院,必须就近治疗,县级医院应当是抢救心肌梗死患者的重要环节,我们进行的中国急性心肌梗死注册研究发现,到省级医院就诊的患者有36.1%从其他医院转诊而来,而县医院仅有4.2%为转诊患者;因此,到县医院的患者有30%能在3小时内到达医院,明显高于到省级医院就诊的患者。该数据也验证了新医改明确建立以县医院为龙头的基层医疗卫生体系的正确性。

阜外医院已成为我国心血管病领域的首批国家临床医学研究中心的依托单位,建立了国家临床医学研究中心,有责任通过各种渠道,搭建集临床、指导培训和推广的“多位一体”的心血管专业合作平台。

这个平台将重点开展3方面的工作:

① 依托十二五课题,各级医院参加急性心肌梗死临床危重疾病的临床注册研究。参加医院作为心血管诊疗质量监测基地,不但提供过程指标(如是否采用再灌注治疗等),也提供结局指标(住院和30天死亡率等)。建立中国心血管病登记研究网络、国家登记系统和心血管病持续质量改进登记模式,以达到规范和提高我国心血管病整体诊治水平、不断降低病死率的重要手段。建立并完善符合我国国情的心血管病医疗质量管理与控制体系,提高医疗质量,促进医疗质量均等化。

② 建立专科化的纵向(垂直)的知识整合性医联体。探索中的医联体概念是同一个区域内的医疗资源整合,由一所三级医院,联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成,目的是引导患者分层次就医,而非一味涌向三级甲等医院。而纵向医联体恰恰为传统医联体找到了切入点和连接点,具有带动和提高医疗水平的实质性优势。强调以某一专科为主,以提升专业水平为重点。一方面,协作医院提供日常工作中的单病种诊疗资料,作为质量监测内容;另一方面,阜外医院提供“基于互联网的远程会诊平台”,对协作医院在日常临床工作中出现的疑难、复杂和危重病例,可与阜外医院开展远程会诊工作。使当地的患者在不用上北京的情况下,就可享受到阜外医院的医疗服务。

③ 面向协作医院,阜外心血管病医院将开放在各级层面上的培训课程,使协作医院的医生在足不出户的情况下,学习到最新的临床进展。

通过以上三个措施,阜外医院就做到了对协作医院常规诊疗的监测、对危重疑难病人的重点指导,以及心血管专业知识的普及推广和知识转化的目的,有一石三鸟的功效。

建平台 降低病死率 改善预后

中国已进入老龄化社会,临床情况日益复杂,医疗诉求与日俱增,同时存在医疗资源不足、不均衡与医疗资源浪费的矛盾现象。而面临我国心血管病流行可能导致的灾难性后果,我们应把提升心血管病的防治水平提高到国家战略的高度。技术和临床救治只能拯救部分患者,而一个战略却能让更多人获益。

作为国家临床医学研究中心,我们更加关注如何实现国家整体医疗水平的提高。尽管在过去几年中,我国心血管病学研究和临床实践已有一定的进步,但整体上还处于非常低的水平,而建立这样一个集建立医疗质量监测、指导和普及推广的平台,将会提高各级医院的临床水平,降低病死率,改善患者的预后。
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